Cuando lo anormal se vuelve normal: la lenta construcción de un accidente vial

Por Paul Garnica Anguas
Tópicos distópicos | Seguridad vial y gestión de infraestructura

¿Cuántas veces debe ocurrir algo sin consecuencias para que dejemos de considerarlo peligroso?

Una curva donde los vehículos invaden ocasionalmente el carril contrario. Una barrera de contención dañada que lleva meses sin repararse. Un señalamiento cuya visibilidad se ha perdido progresivamente. Un tramo de pavimento que presenta baja resistencia al deslizamiento, pero donde todavía no se registran accidentes graves.

Son situaciones que probablemente conocemos. Se identifican, se documentan y, con frecuencia, se incorporan a una lista de pendientes. Pero mientras no suceda algo extraordinario, la carretera continúa operando.

Y entonces aparece una idea peligrosa: si no ha pasado nada, quizá el riesgo no era tan importante.

Sin darnos cuenta, podemos estar construyendo las condiciones del próximo accidente.

El accidente no empieza necesariamente el día en que ocurre

En 1990, el psicólogo británico James Reason presentó un modelo que transformaría nuestra manera de comprender los accidentes en sistemas complejos: el conocido modelo del queso suizo.

Su propuesta parte de una observación aparentemente sencilla: los sistemas de seguridad están protegidos por varias barreras, pero ninguna es perfecta. Cada una tiene vulnerabilidades, representadas por agujeros en distintas rebanadas de queso.

Un accidente puede ocurrir cuando las debilidades de esas barreras coinciden y permiten que un peligro atraviese todas las defensas disponibles.

La contribución fundamental de Reason no consiste en negar la existencia del error humano, como a veces se interpreta. Consiste en reconocer que identificar a quien cometió el último error no equivale a explicar completamente por qué ocurrió un accidente.

Imaginemos un vehículo que circula a velocidad excesiva, pierde el control en una curva y termina impactándose contra un obstáculo rígido situado junto a la carretera.

La explicación inmediata parece sencilla: el conductor circulaba demasiado rápido.

Pero ¿era adecuada la geometría de la curva? ¿Existía suficiente resistencia al deslizamiento? ¿La señalización anticipaba el peligro? ¿Había una zona lateral de recuperación? ¿El obstáculo podía eliminarse, protegerse o alejarse? ¿Se conocían antecedentes de salidas de camino en ese punto?

El conductor pudo haber cometido un error. Sin embargo, el desenlace también dependió de las características del sistema carretero.

La responsabilidad individual y la responsabilidad sistémica no son excluyentes.

La verdadera gestión de la seguridad vial debe ocuparse de ambas.

La normalización de la desviación: cuando dejamos de ver el peligro

Años después, la socióloga Diane Vaughan desarrolló el concepto de normalización de la desviación a partir de su investigación sobre las decisiones organizacionales que precedieron al accidente del transbordador espacial Challenger, ocurrido en 1986.

Su planteamiento resulta particularmente inquietante.

Una organización puede comenzar aceptando pequeñas anomalías, incumplimientos o comportamientos que se apartan de lo previsto. Como esas desviaciones no provocan consecuencias inmediatas, gradualmente dejan de percibirse como peligrosas.

Lo excepcional se vuelve frecuente. Lo frecuente se vuelve aceptable. Y lo aceptable termina convirtiéndose en la manera habitual de trabajar.

El problema es que la ausencia de accidentes puede interpretarse equivocadamente como evidencia de seguridad.

En realidad, una organización puede estar acumulando vulnerabilidades mientras sus indicadores convencionales continúan mostrando resultados satisfactorios.

Pensemos en una barrera metálica de contención que ha sido golpeada y presenta deformaciones importantes.

La primera inspección identifica el problema. La reparación se programa, pero se pospone porque existen intervenciones consideradas más urgentes. En la siguiente inspección, la barrera sigue dañada. Se registra nuevamente, aunque ahora su condición comienza a parecer parte del paisaje.

Transcurren meses. Miles de vehículos pasan diariamente junto a ella sin incidentes.

Hasta que uno pierde el control y la barrera no cumple su función.

¿En qué momento comenzó realmente el accidente?

¿Cuando el conductor salió de la calzada? ¿Cuando se decidió posponer la reparación? ¿Cuando la segunda inspección no modificó las prioridades? ¿O cuando la organización empezó a considerar normal que una barrera de seguridad permaneciera deteriorada?

No hay una respuesta universal, pero sí una conclusión importante: el accidente visible puede ser la consecuencia final de una larga historia de decisiones aparentemente menores.

Hemos sobrevivido muchas veces, pero eso no demuestra que estemos seguros

Hay una confusión frecuente entre la experiencia acumulada y la evidencia de seguridad.

Supongamos que una organización permite repetidamente una condición operacional que implica, hipotéticamente, una probabilidad de accidente del 1 % en cada ocasión.

Si las exposiciones fueran independientes y mantuvieran esa probabilidad, después de veinte ocasiones la probabilidad de no haber registrado ningún accidente sería:

P(sin accidentes) = (1 − 0.01)²⁰ ≈ 81.8 %

Es decir, incluso con un riesgo importante, sería bastante probable que las primeras veinte exposiciones transcurrieran sin accidentes.

La organización podría entonces concluir que su práctica es segura, cuando en realidad simplemente ha tenido resultados favorables.

El ejemplo es hipotético, pero ilustra una limitación esencial de nuestra forma de evaluar la seguridad.

Los indicadores retrospectivos —accidentes, fallecidos y lesionados— son indispensables, pero no pueden ser los únicos.

Una carretera sin accidentes recientes no es necesariamente una carretera segura. Puede ser una carretera cuyos peligros todavía no se han materializado.

Esta distinción resulta fundamental para orientar las inspecciones, la auscultación y la asignación de recursos de conservación.

La seguridad vial no puede depender de conductores perfectos

Uno de los principios centrales del enfoque de Sistema Seguro (Safe System) es reconocer que las personas cometen errores y que el cuerpo humano tiene límites físicos para tolerar la energía de los impactos.

Esto no elimina la responsabilidad de los conductores ni significa aceptar comportamientos peligrosos.

Significa que un sistema carretero bien concebido debe prever errores razonablemente esperables y procurar que sus consecuencias no sean mortales.

En una curva peligrosa, por ejemplo, podemos actuar sobre diferentes barreras: la velocidad de aproximación, la geometría, la adherencia neumático-pavimento, la señalización, la delineación, las condiciones laterales y los sistemas de contención.

Cada una proporciona una oportunidad de prevenir el accidente o reducir su gravedad.

Pero aquí debemos incorporar la advertencia de Diane Vaughan.

¿Qué sucede cuando dejamos de mantener esas barreras porque durante años no ha ocurrido nada?

¿Qué pasa cuando aceptamos sistemáticamente coeficientes de fricción inferiores a los deseables, señalamiento deteriorado, obstáculos laterales o terminales de barrera que sabemos peligrosas?

El problema ya no consiste únicamente en la existencia de deficiencias técnicas.

El problema aparece cuando esas deficiencias dejan de provocar una reacción institucional.

El riesgo de gestionar indicadores en lugar de gestionar seguridad

En la infraestructura carretera hemos avanzado considerablemente en la medición del desempeño.

Contamos con indicadores de regularidad superficial, deformaciones, deterioros, fricción, macrotextura y condición de los elementos de seguridad.

Disponemos también de vehículos de auscultación, sistemas de información geográfica, inspecciones automatizadas y herramientas cada vez más sofisticadas para evaluar riesgos.

Pero disponer de información no significa necesariamente utilizarla para tomar decisiones adecuadas.

Una organización puede cumplir sus metas globales de conservación y mantener, simultáneamente, puntos críticos donde el riesgo resulta inaceptable.

Puede registrar un elevado porcentaje de barreras en buen estado mientras algunas de las deficientes se encuentran precisamente donde una salida de camino tendría consecuencias catastróficas.

Puede mejorar el promedio de fricción de una red mientras conserva segmentos particularmente peligrosos en curvas de alta velocidad.

Incluso puede cumplir formalmente determinados estándares contractuales sin haber desarrollado una verdadera estrategia de gestión de riesgos.

De ahí surge una distinción que considero esencial:

Cumplir indicadores no es lo mismo que gestionar la seguridad.

Los estándares son herramientas indispensables, pero necesitan acompañarse de criterios basados en exposición, probabilidad, severidad de las consecuencias y eficacia de las intervenciones.

No todas las deficiencias tienen la misma importancia. No todos los incumplimientos representan el mismo riesgo.

Y no siempre debemos intervenir primero donde el indicador presenta el peor valor.

Debemos preguntarnos dónde se encuentra la combinación más peligrosa de condiciones y qué intervención puede reducir más eficazmente sus consecuencias.

Cuando la organización aprende a convivir con sus deficiencias

La normalización de la desviación no suele manifestarse mediante una decisión explícita de abandonar la seguridad.

Con frecuencia aparece en expresiones cotidianas que parecen razonables:

• «Siempre ha estado así».

• «Nunca hemos tenido un accidente en ese punto».

• «No tenemos presupuesto para corregir todo».

• «El señalamiento todavía se alcanza a ver».

• «El problema ya está registrado».

• «Esperemos a la próxima conservación periódica».

• «Los conductores deberían reducir la velocidad».

Ninguna de estas expresiones demuestra, por sí sola, una gestión negligente. Los recursos siempre son limitados y las decisiones requieren establecer prioridades.

Pero cuando se convierten en justificaciones automáticas para no evaluar ni mitigar riesgos conocidos, pueden revelar un proceso de normalización de condiciones inseguras.

La diferencia entre una organización que gestiona el riesgo y otra que simplemente convive con él no consiste en la ausencia de deficiencias.

Consiste en su capacidad para identificarlas, comprender sus consecuencias, establecer prioridades justificadas y actuar antes de que ocurra una tragedia.

¿Cómo romper el ciclo?

Una gestión moderna de la seguridad vial debería incorporar, además del análisis tradicional de accidentes, una vigilancia sistemática de las condiciones que pueden producirlos.

Esto requiere cambiar algunas prácticas.

Primero, investigar no solamente los accidentes, sino también los incidentes y las situaciones potencialmente peligrosas. Una salida de camino sin consecuencias graves puede revelar una vulnerabilidad que merece atención inmediata.

Segundo, analizar las desviaciones recurrentes respecto de los estándares establecidos. Una deficiencia que se repite durante varias inspecciones no debería considerarse menos importante por el simple hecho de haberse vuelto familiar.

Tercero, diferenciar los incumplimientos administrativos de aquellos que comprometen funciones críticas de seguridad. Una terminal de barrera peligrosa no debería evaluarse con la misma lógica que una deficiencia estética.

Cuarto, utilizar indicadores prospectivos: condiciones de fricción, obstáculos laterales, velocidades operativas, conflictos de tránsito, deterioro de dispositivos de contención y tiempo de respuesta ante deficiencias críticas.

Y quinto, desarrollar una cultura organizacional en la que advertir sobre un riesgo no sea interpretado como una molestia, sino como una contribución esencial a la seguridad.

La verdadera madurez de una organización no se demuestra proclamando que la seguridad es su prioridad.

Se demuestra cuando está dispuesta a modificar una práctica habitual porque la evidencia indica que es peligrosa, aunque todavía no haya provocado accidentes.

La pregunta que deberíamos hacernos

Cada vez que ocurre un accidente grave, buscamos comprender qué hizo el conductor, qué condiciones existían y cuál fue el acontecimiento desencadenante.

Todo ello es necesario.

Pero deberíamos formular también preguntas incómodas:

¿El peligro ya había sido identificado? ¿Cuántas veces se había observado? ¿Quién conocía su existencia? ¿Qué decisiones permitieron que permaneciera? ¿Cuáles eran las barreras que debían impedir el accidente? ¿Por qué no fueron suficientes?

Y, sobre todo:

¿Cuántas condiciones inseguras seguimos aceptando hoy porque todavía no han producido una tragedia?

James Reason nos enseñó que los accidentes pueden atravesar sucesivas barreras imperfectas.

Diane Vaughan nos advirtió que las organizaciones pueden aprender a considerar normales las imperfecciones de esas barreras.

Ambos planteamientos conducen a una conclusión especialmente relevante para quienes diseñamos, construimos, conservamos y operamos carreteras:

La seguridad vial no consiste solamente en evitar errores. Consiste también en impedir que los errores previsibles y las deficiencias conocidas se transformen en consecuencias irreparables.

Y quizá la reflexión más importante sea esta:

El próximo accidente grave podría no comenzar mañana. Tal vez comenzó hace tiempo, cuando identificamos un peligro, decidimos postergar su corrección y finalmente aprendimos a vivir con él.

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Referencias para profundizar

• Reason, J. (1990). Human Error. Cambridge University Press.

• Reason, J. (2000). Human error: models and management. British Medical Journal, 320, 768–770.

• Vaughan, D. (1996). The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA. University of Chicago Press.

• Organización Mundial de la Salud (2017). Save LIVES: A Road Safety Technical Package.

• OECD/ITF (2008). Towards Zero: Ambitious Road Safety Targets and the Safe System Approach.